« tornar



El coneixement científic i el saber de l’ètica. El paradigma de la medicina clínica

 

 

Màrius Morlans Molina

 

El futur de la humanitat depèn, en gran mesura, del que fem amb el que sabem. El coneixement científic i la seva aplicació tecnològica, el que és conegut com el complex cientificotecnològic, pot modificar el medi ambient i el genoma dels éssers vius incidint en l’evolució de les condicions de vida i de la vida mateixa amb conseqüències imprevisibles.

N’hi ha que dubten que l’evolució moral dels éssers humans estigui a l’altura dels reptes plantejats per l’aplicació dels avanços científics. No sóc d’aquest parer, però sí que em sembla evident que avui, més que mai, la frontera entre el que podem fer, l’aplicació del coneixement científic i el que hem de fer, el que ens dicta la nostra consciència, és més imprecisa, més plena de dubtes, de preguntes de difícil resposta. On és el límit de la modificació genètica? La podem acceptar amb finalitats terapèutiques? I si així és, per què no aplicar-la per millorar les nostres capacitats físiques i intel·lectuals? Qui estableix, i com, els límits entre el que considerem humà o normal i el que és patològic o simplement transhumà o posthumà, com postulen els defensors de la millora humana a través de la modificació genètica? Són els aliments transgènics la solució a la fam, una de les plagues que encara afecten la humanitat? I si la resposta és afirmativa, quines en serien les conseqüències?

L’anàlisi i la resposta a aquestes i altres qüestions ens remet a la possibilitat de diàleg entre ciència i ètica, entre tecnologia i humanitats, possibilitat de diàleg que ha estat motiu de controvèrsia des de mitjans del segle passat, quan Charles P. Snow, en la seva conferència The two Cultures, pronunciada a Cambridge, va qualificar els pensadors humanistes, aleshores hegemònics tant socialment com acadèmica, de luddites per la seva oposició al progrés que representava la revolució cientificotècnica. Cal recordar que els luddites foren els teixidors artesans que destruïren els telers mecànics que els deixaven sense feina a l’inici de la Revolució Industrial a Anglaterra.

I no obstant això, només un segle abans, a mitjans del segle XIX, la filosofia natural era la disciplina acadèmica que, integrada en la filosofia, s’ocupava d’estudiar les lleis de la naturalesa. Segons el filòsof francès Henri Bergson, fou Claude Bernard el primer a formular de manera clara la línia divisòria entre filosofia i ciència, considerant la filosofia com una activitat intel·lectual diferent de la investigació científica, ambdues amb metodologies i objectius propis. Claude Bernard, metge i professor de la Sorbona, en la Introducció a l’estudi de la medicina experimental, publicat el 1865, sistematitza la seva experiència investigadora i posa les bases de la fisiologia moderna, que contradiuen el concepte de força vital, el principi de vida que, segons la doctrina vitalista que aleshores s’ensenyava a les facultats de medicina, no es podia explicar només com el resultat de processos físics o químics.

En la cultura anglosaxona, la primera constància escrita de la paraula scientist data de 1834 i és deguda al professor de Cambridge William Whewell, que la va concebre per analogia al mot artist per designar els que es dedicaven a l’estudi i el coneixement del món material. La seva obra The Philosophy of the Inductive Sciences va contribuir a la difusió del nou concepte i, de fet, el terme science no apareix en les edicions de l’Oxford English Dictionary prèvies a 1860.

És, doncs, en la segona meitat del segle XIX quan la ciència s’emancipa de la filosofia, separació propiciada i estimulada pels mètodes empírics. El creixement exponencial del coneixement científic des d’aleshores, en part degut al mètode experimental, va enlluernar i orientar el debat sobre els objectius i la metodologia de les altres disciplines acadèmiques, amb efectes no sempre positius sobre els continguts i els procediments específics. Cal tenir presents aquests antecedents per evitar hegemonies que poden condicionar el resultat d’aquest diàleg.

Diàleg que tinc per necessari i inajornable i, per aquest motiu, em proposo fer una breu reflexió sobre les condicions que el poden fer factible. Però, abans, descriuré les diferències conceptuals, algunes ja apuntades, entre el coneixement científic i el saber de l’ètica, triant com a paradigma del coneixement científic el propi de les conegudes com a ciències dures, la física, la química i la biologia i les especialitats actuals que han donat a llum, i entenent com a saber de l’ètica la competència o capacitat per decidir en qüestions d’indole moral. La finalitat d’aquest reduccionisme voluntari és facilitar l’argumentació, sense que això suposi menystenir les anomenades ciències socials, l’economia, la sociologia i la psicologia, entre altres.

L’esbós de les diferències conceptuals té per objecte posar de manifest les dificultats a priori del diàleg interdisciplinari. Només sent conscients de les dificultats que comporten aquestes diferències és pot gosar intentar-ho.  Exposaré, a continuació, les condicions mínimes necessàries per encarar aquestes diferències i fer-ho factible. Serà, òbviament, una proposta de mínims que assenyalarà un camí o procediment que cada àmbit de coneixement o disciplina ha d’iniciar i adaptar a les seves condicions específiques. Constitueix el nucli propositiu de la meva reflexió.

I com que el camp de la teoria i la argumentació acadèmica no és el meu fort, acabaré il·lustrant la meva proposta amb un exemple concret basat en la meva experiència professional com a metge clínic: la necessitat de complementar el coneixement científic de les malalties amb la deliberació moral en la presa de decisions mèdiques.

Diferencies epistemològiques entre el coneixement científic i el saber de l’ètica

Els pensadors de la Grècia clàssica denominaven episteme el coneixement que tenien per cert, perquè era el fruit del raonament lògic, del sil·logisme o de la comprovació. I el diferenciaven de la doxa, el que era una mera opinió. Avui, el coneixement científic és episteme, mentre que el saber de l’ètica és doxa.

Així doncs, la primera diferència entre ambdues activitats intel·lectuals rau en l’objectiu. Mentre que el coneixement científic pretén la descripció precisa de l’univers i la predicció dels fenòmens que hi tenen lloc, el saber de l’ètica consisteix a formular una opinió davant d’un problema moral. Com bé diu Adela Cortina, l’ètica és un saber pràctic, un saber per actuar, per ajudar a prendre una decisió que orienti l’acció des d’una perspectiva moral.

El tipus de raonament científic és teòric i progressa amb la formulació d’hipòtesis que s’han de comprovar. Com a conseqüència, la naturalesa del pensament científic és abstracta. Què hi ha de més incomprensible per als profans que una fórmula matemàtica, física o química com E = mc2? En canvi, el raonament de l’ètica és, com ja hem dit, de tipus pràctic, atenent a les circumstàncies del cas i, per tant, els seus arguments són concrets, pertinents al cas que s’analitza.

Els resultats científics són universals, verificables i útils arreu, mentre que els de l’ètica són particulars, només vàlids i aplicables en el cas en qüestió i segons el parer de l’agent o agents morals implicats. Precisament el que és garantia de comprovació i generalització dels resultats és el mètode de la ciència, l’experimental, una observació manipulada i controlada que permet verificar la validesa dels resultats a qualsevol lloc on es reprodueixi l’experiment. El mètode de l’ètica és la deliberació, el procediment pel qual es decanta la balança a favor d’una de les opcions en joc, després de ponderar els arguments a favor i en contra de totes les possibles, examinant-les a la llum dels principis ètics identificats com a rellevants i preveient-ne les possibles conseqüències.

El criteri científic és la certesa expressada en percentatges de probabilitat, mentre que el de l’ètica és la prudència o capacitat de decidir en condicions d’incertesa, la phronesis, tal com l’entenia Aristòtil. I, en conseqüència, les proposicions científiques són qualificades de racionals en el significat de lògiques, mentre que les proposicions de l’ètica són raonables, entenent com a tals les més adequades a les circumstàncies.

Qui vulgui emprendre aquest diàleg necessari ha de ser conscient d’aquestes diferències conceptuals i encarar-les, no com a obstacles insalvables, sinó com a reptes estimulants que poden acabar enriquint el seu bagatge intel·lectual. Aquest és un prerequisit per endegar-lo amb possibilitats que sigui fructífer: evitar la desqualificació de les persones en raó de la disciplina acadèmica a què estan adscrites.

Les condicions del diàleg interdisciplinari

I, en conseqüència i en primer lloc, cal evitar les posicions extremes d’uns i altres representades pel cientisme i el moralisme. El cientisme, segons la definició d’Hortal citada per Abel, és la comprensió de la ciència com a quelcom absolut, que pot explicar-ho tot, independent de qualsevol referència exterior, al marge dels valors, o sigui, amb la pretensió de ser una activitat axiològicament neutra i, per tant, aïllada i insensible a les qüestions ètiques.

El moralisme és la concepció de l’ètica com un sistema de pensament de validesa universal que pretén analitzar i resoldre els problemes de qualsevol àmbit o disciplina prescindint de les aportacions del coneixement científic. Sosté que sense l’adscripció a una teoria ètica no es pot fonamentar una posició moral en una situació concreta, en contra del parer dels que no entenen que les teories puguin incrementar la confiança en les decisions morals de la vida quotidiana.

D’aquestes dues actituds reduccionistes es pot deduir una segona condició, que és la necessària competència professional en el propi àmbit i un coneixement adequat d’allò que és vol jutjar. La ignorància és un dels principals obstacles per al diàleg interdisciplinari. Sobre allò que no sabem és millor abstenir-se de formular un judici, parafrasejant la coneguda proposició de Wittgenstein: “D’allò de què no es pot parlar, el millor és callar.”

I s’ha de començar per la claredat conceptual, epistemològica. Molts dels debats públics actuals sobre qüestions ètiques estan contaminats i viciats per la manca de definició precisa dels conceptes en discussió. Per exemple, si definim l’embrió com el resultat de la unió d’un òvul i un espermatozoide, no podem denominar de la mateixa manera el resultat de la substitució del nucli d’un òvul pel nucli d’una cèl·lula somàtica qualsevol ja que no se cenyeix a la definició prèvia.

El diàleg exigeix l’esforç dels filòsofs i humanistes per conèixer amb cert detall l’avenç científic sobre el qual es vol opinar. Però també exigeix dels científics, per aclarir-se en el trencadís que componen els principis i conceptes de l’ètica, el coneixement de les principals escoles de pensament ètic i l’origen d’aquests principis i conceptes que, trets del seu context original, poden tenir significats diferents, com assenyala MacIntyre.

Una altra condició imprescindible és evitar les censures prèvies en nom de determinats principis. Avui que el concepte de línies vermelles es tan mediàtic, proposem que en el diàleg interdisciplinari sobre la conveniència de determinats programes de recerca o l’aplicació de noves tecnologies no hi hagi cap mena de limitació. Insisteixo en el debat. És convenient i necessari poder discutir-ho tot per després formular les recomanacions pertinents sobre la seva conveniència.

Un exemple prou evident és l’ús que es pot fer del concepte de dignitat, tan arrelat en la tradició filosòfica europea i que és qüestionat pels pensadors anglosaxons per l’absència d’acords amplis en la seva definició, com argumenta, entre d’altres, Ruth Macklin. El cert és que resulta difícil arribar a consensuar el seu significat entre els que tenen concepcions diferents sobre els fins de la persona i que en la seva interpretació més idealista i essencialista pot fer-se servir per prohibir o condemnar determinades pràctiques actuals o potencials.

Aquesta actitud, quan es porta al seu extrem, pot condicionar i arribar a impedir el debat sobre qualsevol pràctica que, amb independència del parer de les persones implicades, tan sols por ser jutjada moralment si prèviament s’analitza i es discuteix. Això és el que sol passar quan és fonamenten el debat i la presa de decisions en un únic principi absolut, como podria ser el de la dignitat, que pot arribar a contaminar d’essencialisme les regles i normes a què pretén donar suport, convertint-les en absolutes i intangibles, impedint o condicionant el diàleg en nom d’un principi de definició imprecisa.

Per evitar els perills del que Hauttois anomena el principialisme monista, proposa no utilitzar la dignitat como a únic principi absolut per sobre dels altres, sinó acompanyar-lo d’altres principis evitant una jerarquia rígida entre ells. L’aportació dels altres principis pot ajudar a la deliberació personal i col·lectiva perquè el principialisme plural “ofereix l’oportunitat d’un enfocament més ric de la consciència moral quan ha d’escollir”.

Cal, doncs, identificar els principis ètics rellevants en el subjecte o matèria sobre la qual es vol opinar. Aquesta identificació es pot aconseguir per consens tenint en compte el parer de les persones a qui la decisió afectarà, aquelles que hauran de regular la seva activitat d’acord amb aquests principis. Sobre la possibilitat de consensuar uns principis ètics entre persones amb diferents sistemes morals de referència, val a dir que es pot coincidir en la percepció moral sobre la bondat o no d’una pràctica i diferir en l’argumentació o fonamentació de la decisió.

Els principis ètics són eines en mans de les persones per poder orientar el seu comportament moral però són les persones qui tenen la experiència i la prudència per argumentar l’excepció als principis quan les conseqüències de la seva aplicació són moralment inacceptables. En l’anàlisi de casos es pot donar la coincidència sobre la valoració i el curs d’acció o la conducta recomanable sense que es comparteixin les teories ètiques que fonamenten l’opció. Per això, és aconsellable començar pel treball de camp identificant els problemes morals rellevants segons el parer dels implicats, evitant, en un primer moment, l’enfocament teòric que pot portar a un debat estèril entre les diferents concepcions ètiques.

En aquesta línia de pensament, un principi bàsic per al diàleg interdisciplinari és el respecte a las persones entès com la convicció ètica que els individus han de ser tractats com a agents autònoms. Una persona autònoma és la que té capacitat per deliberar sobre els seus fins personals i per actuar d’acord amb aquesta deliberació, segons la definició de l’informe Belmont. El respecte és la condició necessària per esforçar-nos a entendre els arguments racionals de l’altre i la coherència amb les seves conviccions, encara que no les compartim. Les conviccions personals, religioses, ideològiques, filosòfiques i polítiques, respectables sempre que ho siguin amb les dels altres, no són certeses verificables ni la seva validesa es pot demostrar experimentalment. Són el fruit dels sentiments i la reflexió, de l’educació i de l’experiència, i poden ser argumentades racionalment però mai imposades com a veritats absolutes. Això sí, cal tenir en compte que uns arguments són més convincents que altres.

Per això, una actitud coherent és el distanciament crític respecte a les pròpies proposicions. El diàleg interdisciplinari i la deliberació sobre els problemes ètics que planteja el coneixement científic són una excel·lent ocasió per discernir la consistència de les nostres conviccions sempre que estiguem disposats a qüestionar els nostres prejudicis. Qui no estigui disposat a canviar de parer sobre la qüestió a debatre s’hauria d’abstenir de participar en la deliberació. En el seu darrer assaig, Victòria Camps, davant l’actitud molt estesa de refugiar-se acríticament en les idees dominants socialment, reivindica el dubte i l’exercici de l’escepticisme com l’actitud fonamental dels filòsofs, com una manera més de promoure l’autoconeixement i remoure les consciències, i posa com a exemple Montaigne, el primer assagista.

Així, doncs, evitar el cientisme i el moralisme, partir de la claredat conceptual i el coneixement del tema, consensuar el principialisme plural, incloent-hi el respecte a les persones i exercir l’esperit autocrític, són condicions bàsiques necessàries per abordar el diàleg interdisciplinari i la deliberació sobre els reptes morals plantejats pels avenços científics i tecnològics.

La medicina clínica: art o ciència?

La pràctica clínica ha estat considerada tradicionalment com un art. Aquesta definició inclou el conjunt de capacitats i habilitats que constitueixen el saber de tipus pràctic que només s’adquireix amb l’experiència. És un saber de naturalesa ben diferent i complementària als coneixements teòrics i tan o més necessari per a la competència professional. Les decisions clíniques són un exemple de les limitacions del coneixement científic, del coneixement teòric, a l’hora de prendre una decisió.

Podem mesurar l’eficàcia de les intervencions mèdiques amb el assaigs clínics, una aplicació del mètode experimental en la clínica en què es comparen els resultats entre dos grups de persones, un que rep el tractament experimental, el efectes del qual es vol avaluar, i l’altre, que rep el tractament estàndard, l’habitual. Ni els investigadors ni els subjectes de l’experiment coneixen qui rep què per evitar les interpretacions subjectives, els biaixos. Aquests resultats experimentals ens ajuden a identificar la intervenció més eficaç i incorporar-la en les guies de pràctica clínica. Aquesta manera de procedir permet reduir la variabilitat de la pràctica entre professionals i mesurar l’efectivitat de les nostres intervencions, els beneficis i riscos concrets de les persones que atenem quotidianament.

Els resultats sobre l’eficàcia i l’efectivitat de les intervencions mèdiques és una informació de tipus estadístic, expressada en percentatges de supervivència de les persones malaltes o que quantifica la probabilitat d’assolir un resultat per a un grup de pacients segons unes variables, com el grau de dependència o la severitat de la malaltia. Aquesta informació ens orienta sobre l’evolució individual, però no d’una manera certa. Ens ajuda a delimitar el curs d’acció recomanable però sense eliminar la incertesa a l’hora de donar un consell personal, individual. És com el mapa que ens ajuda a seguir el camí però no pot preveure les incidències del trajecte.

I això és especialment rellevant quan l’obstacle per prendre una decisió no consisteix en el diagnòstic diferencial difícil ni en la manca de competència del professional. El que de vegades bloqueja la capacitat de decisió no és la falta de coneixements ni de mitjans, sinó els dubtes morals sobre la conveniència de la intervenció. En definitiva –i sovint no som prou conscients de la naturalesa del problema–, el que dificulta la decisió mèdica és un problema d’índole moral. Decidir iniciar les maniobres de reanimació en cas d’aturada cardíaca és un judici clínic que pondera les possibilitats de recuperació, però també el risc de sobreviure en estat vegetatiu crònic segons la durada de l’aturada. Iniciar o retirar la ventilació mecànica o la diàlisi a un malalt amb mal pronòstic, retirar la nutrició artificial a un malalt en estat vegetatiu persistent o aplicar una sedació a una persona al final de la vida, són exemples de possibles situacions en què les decisions tenen una forta implicació ètica.

El coneixement científic mèdic ens informa sobre les probabilitats de sobreviure després d’una intervenció, quant temps i les possibles conseqüències o seqüeles. Però, qui ha de valorar aquest temps més o menys llarg de vida i la seva qualitat? La decisió correspon a la persona malalta, quan és competent i lliure, després que el metge o metgessa responsable l’hagi informat sobre les opcions possibles, els seus riscs i les conseqüències, en un diàleg entenedor i respectuós en què el professional aconsella el que pensa que és l’opció més adequada sense imposar-la. És el model de decisions compartides, basat en el consentiment, el procediment que garanteix el respecte a les persones en l’àmbit de la clínica.

Però, què passa quan el parer d’un i altre no coincideixen? Estem preparats per respectar les decisions dels malalts que no tenen en compte o rebutgen les nostres recomanacions? Tractem amb equitat i sense discriminar-les les persones que no pertanyen a la nostra cultura o, simplement, que no pensen com nosaltres? Quina mena de saber o procediment ens cal per encarar els dilemes morals que sorgeixen en la pràctica clínica?

La deliberació en la clínica

Com ja hem dit, la deliberació és el mètode o procediment de l’ètica. És la capacitat de formular judicis sobre la bondat de les decisions i accions després de ponderar els arguments a favor i en contra i comprovar en quina mesura són coherents amb els principis. Ens cal analitzar les circumstàncies concretes del cas, començant pels motius i els valors de les persones implicades i preveure les conseqüències de l’acció segons cada una de les possibles recomanacions. I si les conseqüències de l’acció recomanada d’acord amb els principis no són acceptables moralment, s’haurà de saber argumentar, de manera raonable, l’excepció als principis.

Stephen Toulmin, assessor de la comissió que va redactar l’informe Belmont, recupera  Aristòtil quan reflexiona sobre la similitud formal entre l’art de formular judicis morals i l’art del diagnòstic clínic i de la prescripció. En aquestes dues disciplines, els coneixements teòrics ajuden fins a cert punt però la seva aplicació pràctica en els casos concrets exigeix, a més, una capacitat personal per reconèixer els gairebé inapreciables però significatius trets que diferencien un “cas” de dolor muscular sense importància del debut d’una malaltia que pot resultar mortal o un “cas” de reticència a parlar aconsellat per la prudència d’una altra situació en què el motiu del silenci és la covardia.

L’ètica i la medicina clínica són dos exemples de camps concrets del coneixement i el raonament en què, com diu Aristòtil, el rigor teòric de la demostració matemàtica és inassolible: “Tan absurd seria acceptar que un matemàtic utilitzés la persuasió com exigir d’un retòric demostracions.” Cal tenir present que, en l’educació clàssica, la retòrica és l’art de saber argumentar. I diu Toulmin que, en ambdues disciplines, caldria esforçar-se a ser raonables en comptes d’insistir en una mena d’exactitud que “la naturalesa del cas” no permet. Cal ser prudents, segons Aristòtil, per discernir entre el que és bo i el que és dolent, per poder prendre decisions en condicions d’incertesa. És per això que les decisions prudents fruit de la deliberació no aspiren a ser certes sinó raonables.

Aquest paral·lelisme afavoreix la incorporació del raonament ètic en la clínica. Només cal tenir present la persona, i no només la malaltia, per transformar les sessions i les històries clíniques, procediments i instruments habituals de la pràctica mèdica, en eines per a la deliberació moral. En les sessions clíniques, els professionals d’un servei o d’un equip es reuneixen per discutir un cas de diagnòstic difícil o de tractament incert. El metge o la metgessa responsable, després de descriure la història clínica de la persona malalta, analitza els passos, o sigui les proves necessàries per arribar al diagnòstic, així com els avantatges i inconvenients dels possibles tractaments. Els presents exposen de manera raonada el seu parer, avaluant els arguments a favor o en contra dels possibles cursos d’acció, tenint en compte les conseqüències però la decisió final correspon al responsable, el parer del qual s’ha enriquit escoltant les raons dels seus companys. En definitiva, el procediment per diagnosticar una malaltia i tractar-la és un procés deliberatiu, en tant que s’ha de triar de manera raonada entre les opcions possibles per arribar al diagnòstic i el tractament adequat.

Només cal respectar la voluntat de la persona malalta, els seus principis i valors, sobretot quan no coincideixen amb els dels seus cuidadors, perquè la sessió clínica “tradicional” esdevingui un procediment de deliberació moral. Si no ens limitem a l’anàlisi de les manifestacions patològiques de la malaltia i el seu diagnòstic i ens preguntem pel seu impacte en el projecte vital de la persona malalta, quines pors i dubtes l’estenallen i com podem fer-li costat, estem abocats a tenir en compte la dimensió moral. I tant en les sessions clíniques com en la deliberació moral col·lectiva el que es pretén no és substituir la consciència i el parer de la persones implicades, sinó aconsellar, ajudar. És el professional responsable qui ha de decidir si segueix o no el consell dels companys i, un cop informada la persona malalta, respectar la seva decisió.

L’altre eina que pot ajudar a introduir la dimensió ètica són les històries clíniques, les narracions que registren l’evolució de la persona malalta i les intervencions per restablir la seva salut. Són el material en que se sustenten les sessions clíniques, però segons el concepte de biopatografia de Laín Entralgo, no són veritables històries personals, sinó meres cròniques. I això és així perquè no recullen la veu de la persona malalta, la veritable protagonista de la història. Quan la narració incorpori el seu parer i la seva voluntat, aleshores deixarà de ser una crònica per esdevenir una veritable història personal, una biografia.

I sovint ens adonem que en aquest procés narratiu en què se sustenta la deliberació es dilueixen les fronteres, tan arrelades en la tradició acadèmica, que separen el domini dels fets del domini dels valors. Les històries que narra el neuròleg i escriptor Oliver Sacks, basades en casos reals, atreuen l’atenció dels lectors no només perquè descriuen amb precisió els esdeveniments del curs clínic dels seus pacients, sinó perquè ho fa amb una atenció especial a les emocions, sentiments i afectes dels seus protagonistes.

Si en la sessió clínica s’escolta i es respecta la voluntat del pacient, sobretot quan discrepa dels qui l’atenen i se li vol donar una resposta raonable, cal deliberar, cal recórrer al saber de l’ètica. Aquesta és la gran aportació de la bioètica, no tan sols la identificació d’uns principis ètics que han modificat la nostra pràctica, sinó també la dels instruments i els procediments per analitzar i decidir sobre els problemes morals de la pràctica biomèdica. Hi ha, doncs, un saber, el de l’ètica, d’arrel filosòfica, emparentat en el seu vessant procedimental amb el raonament clínic, que resulta complementari del coneixement biomèdic, d’arrel científica, i que, al meu parer, és imprescindible per assolir el correcte exercici professional.

A manera de conclusió

En aquesta exposició, he començat per la descripció del que és més universal, els conceptes que identifiquen i caracteritzen la ciència i l’ètica i les seves diferències, així com les condicions que poden fer possible el diàleg entre ambdues i he acabat amb l’exemple particular de la biomedicina i la bioètica. Ha estat, però, un exercici acadèmic que ha recorregut els passos en sentit invers al que ha estat la meva peripècia personal i professional.

En el curs de la meva pràctica assistencial em vaig adonar que no sempre la millor alternativa mèdica, fonamentada en el coneixement científic, era la més satisfactòria i acceptada per la persona que tenia al davant, la que requeria la meva ajuda a causa de la seva salut malmesa. En definitiva, que el coneixement de les malalties no proporciona la saviesa per tractar les persones malaltes i que això és especialment cert en el cas dels malalts crònics, els incurables, els que, segons expressió de Martí i Pol, pateixen una malaltia-per-tota-la-vida, escrit així, amb guionets que enllacen cada mot, com ho fa al pròleg del recull poètic Estimada Marta, en el qual explica el procés de fer seva la malaltia, l’esclerosi múltiple, que va canviar la seva vida i, al meu parer, la seva obra.

La recerca de procediments útils per atendre el pacient com a persona que pateix i no com a mer substràtum on té lloc la malaltia em va portar a la descoberta de la bioètica de la mà de John B. Dossetor, aleshores cap del servei de nefrologia de l’Hospital Universitari d’Alberta, a Edmonton, Canadà, on va promoure la fundació de la Divisió de Bioètica, concebuda com una institució pluridisciplinària. A més, va ser un del promotors del congrés convocat per The Trasplantation Society a Ottawa el 1989, que va ser el primer en què una societat científica convidava altres professionals de la salut, conjuntament amb juristes, filòsofs i responsables i referents de les principals religions, a discutir els problemes ètics del trasplantament. Les ponències del congrés i la seva declaració final, rebutjant el comerç d’òrgans, han sigut un referent per als professionals que treballem en aquest camp.

Aquest mateix any, el cirurgià Marc Antoni Broggi organitzava a Barcelona el primer simposi sobre bioètica de l’Estat espanyol, en què van participar de manera rellevant Francesc Abel i Diego Gracia. En aquest simposi vam coincidir el grup de persones que va fundar la Societat Catalana de Bioètica (1990), presidida pel professor Francesc Vilardell. La nova societat va tenir l’encert, no exempt de dificultats, de constituir-se en el si de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears, la institució que aplega a les societats científics catalanes i balears de l’àmbit de la salut, amb la voluntat i l’objectiu de propiciar el diàleg interdisciplinari a través de  les activitats acadèmiques conjuntes.

També es promogué la constitució de la Comissió Assessora de Bioètica del Departament de Salut (1991), embrió de l’actual Comitè de Bioètica de Cataluña (2004), òrgan assessor del govern català, de les societats científiques i professionals i de la ciutadania en aquesta matèria i, no cal dir-ho, el primer de l’Estat espanyol. Entre altres iniciatives, va promoure la redacció de les ordres d’acreditació dels comitès ètics d’investigació clínica (1992) i dels comitès d’ètica assistencial (1993), que van contribuir a impulsar i regular el funcionament d’aquests òrgans al nostre país, i la llei coneguda com la de l’autonomia de la persona malalta, aprovada per unanimitat pel Parlament català el desembre de 1999 i que introdueix el procediment del consentiment en la relació clínica, alhora que regula la custòdia i l’accés a la història clínica.

La proximitat va propiciar que em beneficies del mestratge personal de Francesc Abel, col·laborant i participant en cursos, congressos i jornades de treball. Francesc Abel, metge ginecòleg i sacerdot jesuïta, una vocació tardana, va fer la tesi doctoral a la Universitat de Georgetown, dirigida per André Hellegers, cap del servei d’obstetrícia i ginecologia i fundador del Kennedy Institute, centre acadèmic pioner en bioètica. Abel es va incorporar als debats des del primer moment i a la seva tornada a Catalunya, a mitjans dels anys setanta, va fundar, dirigir i inspirar fins al seu decés l’Institut Borja de Bioètica, pioner del seu gènere a Europa. També va promoure la constitució del primer comitè d’ètica assistencial del nostre país a l’Hospital Sant Joan de Deu.

Diego Gracia, titular de la càtedra d’Història de la Medicina de la Universitat Complutense des de la jubilació de Laín Entralgo i deixeble de Xavier Zubiri, va instituir i dirigir el primer mestratge de bioètica a l’Estat espanyol i és l’autor de nombroses obres d’obligada consulta per als qui conreem aquesta disciplina. Són dos referents de la bioètica concebuda com l’estudi de la problemàtica moral entorn de les ciències de la vida i la salut, que no només ha identificat uns principis ètics sinó també els instruments –els comitès d’ètica, i el procediment, la deliberació– que permeten encarar els problemes morals de la biomedicina, tant en el seu vessant de recerca com en la pràctica clínica.

No em resisteixo a acabar sense citar les paraules amb què Wittgenstein clou la Conferència sobre ètica, pronunciada a Cambridge cap a 1930, l’única vegada que es va referir a aquesta disciplina: “L’ètica, en la mesura que sorgeix del desig de dir quelcom sobre el sentit últim de la vida, sobre el que és absolutament bo, el que és absolutament valuós, no pot ser una ciència. El que diu l’ètica no afegeix res, en cap sentit, al nostre coneixement.”  

Si entenem per coneixement la informació que ens proporciona l’estudi del que ens envolta, ja sigui la natura, ja siguin les persones i la seva interrelació, la sentència de Wittgenstein és certa, com també ho és l’afirmació que aquest coneixement sol no ens permet decidir sobre les qüestions essencials de la vida, sobre què és la vida bona o quin sentit té la vida. No ens diu el que hem de fer. Ens cal una altra mena de saber per poder triar entre les diferents opcions i concepcions d’una vida plena.

És il·lustratiu, i fins a cert punt pot semblar una paradoxa, comparar l’anterior cita amb aquesta reflexió d’Emili Lledó: Només a través del llenguatge podem plantejar-nos el sentit del bé i del mal, perquè encara que siguin cossos els que actuen, la seva actuació, com a actuació moral, camina pel discurs de les paraules, fora de l’ordre de les coses i els cossos. La ètica és precisament llenguatge...”

Emmirallat i emmanillat per l’empirisme, Wittgenstein és incapaç d’acceptar i assumir altres fonts de coneixement i saber, mentre que Emili Lledó proporciona una perspectiva que aclareix i dota de sentit la reflexió ètica, amb una proposició sobre la funció del llenguatge en aquesta disciplina que, de ben segur, podria ser compartida pel mateix Wittgenstein.

 

Bibliografia

Abel, F. (1999). El diàleg bioètic albirant el tercer mil·lenni. Barcelona, Reial Acadèmia de Medicina.

Aristóteles (1985). Ética Nicomáquea. Ética Eudemia. Madrid, Gredos.

Bernard, C. (1983). Introducció a l’estudi de la medicina experimental. Barcelona, Edicions Científiques Catalanes.

Broggi, M. (2013). “Comitè de Bioètica de Catalunya: vint anys”. Bioètica & Debat, 19: 7-11.

Bunge, M. (2014). La ciencia, su método y su filosofía. Buenos Aires, Editorial Sudamericana.

Camps, V. (2016). Elogio de la duda. Barcelona, Arpa Editores.

Comissió Nacional per a la Protecció d'Éssers Humans de l'Experimentació Biomèdica i de la Conducta (1978). Principis ètics i orientacions per a la protecció dels essers humans en la recerca (Informe Belmont). DHEW Publication, núm. (OS) 78-0012.

Cortina A (1996). El quehacer ético. Madrid, Santillana.

Gracia, D. (2001). “La deliberación moral: el método de la ética clínica”. Medicina Clínica, 117: 18-23.

Gracia, D. (2007). Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid, Triacastela

Gracia, D. (2008). Fundamentos de Bioética. Madrid, Triacastela.

Hottois, G (2001). “¿Qué papel tiene el principio de dignidad en la toma de decisiones?” En: Boladeras, M. (ed.). Bioética: la toma de decisiones. Cánoves i Samalús, Proteus, 17-48.

Jonsen, A.R., Siegler, M. Winslade, W.J. (2005). Ética Clínica. Barcelona, Ariel.

Kjellstrand, C.M., Dossetor, J.B. (1992). Ethical Problems in Dialysis and Transplantation. Dordrecht, Kluwer.

Kuhn, T.S. (2006). La estructura de las revoluciones científicas. Madrid, Fondo de   Cultura Económica.

Laín Entralgo P (1998). La historia clínica. Madrid, Triacastela.

Lledó, E. (1994). Memoria de la ética. Madrid, Taurus.

MacIntyre, A. (2001). Tras la virtud. Barcelona, Crítica.

Macklin, R (2003). “Dignity is a useless concept”. British Medical Journal; 327: 1419-20.

Martí I Pol, M. (1978). Estimada Marta. Barcelona, Edicions del Mall

Montero, F., Morlans, M. (2009). Para deliberar en los comités de ética. Barcelona, Fundació Doctor Robert.

Morlans, M. (1994). Fer costat al malalt. Barcelona, Columna (1a reimpresió 2008).

Morlans, M (2006). “L’ètica mèdica, avui”. Annals de Medicina; 89: 195-199.

Morlans, M. (2007). “Ètica i investigació”. Annals de Medicina, 90: 85-88.

Morlans, M. (2011). “El consejo moral en el ámbito clínico”. A: Bilbeny, N. (ed): Bioética, Sujeto y Cultura. Barcelona, Horsori, 79-104.

Sacks, O. (2015). En movimiento. Una vida. Barcelona, Anagrama.

Sarsanedas, A. (2011). 2Aspectos bioéticos del transhumanismo en la toma de decisiones para la abolición del sufrimiento: el utilitarismo negativo i el imperativo hedonista2. A: Boladeras, M. (ed.): Bioética: la toma de decisiones. Barcelona: Horsori, 149-163.

Snow, CP (1998). The two Cultures. Introduction by S. Collini. Cambridge, University Press.

Toulmin, S. (1982). 2How medicine saved the life of ethics”. Perspect Biol Med, 25: 736-50.

Toulmin, S. (2003). Regreso a la razón. Barcelona, Península.

Wittgenstein, L (1989). Conferencia sobre ética. Barcelona, Paidos