« tornar


La síndrome de Rett: una malaltia rara una mica més coneguda

Judith Armstrong Morón


 «Les malalties rares són malalties potencialment mortals, o debilitants a llarg termini, de baixa prevalença (menor de 5 casos cada 10.000 habitants) i d’alt nivell de complexitat. La majoria són malalties genètiques; d’altres són càncers poc freqüents, malalties autoimmunitàries, malformacions congènites o malalties tòxiques i infeccions.» Aquesta és la definició de malaltia rara que la Unió Europea va adoptar com a oficial en el seu Reglament (CE) núm. 141/2000 1.
En l’actualitat, es considera que entre 5.000 i 8.000 malalties rares diferents afecten el 8% de la població mundial. La síndrome de Rett (RTT) és una d’aquestes malalties rares.


Què és la síndrome de Rett?

L’RTT és un trastorn neurològic del desenvolupament que afecta una de cada 12.000 nenes nascudes. Andreas Rett a Viena i Bengt Hagberg a Suècia ho van descobrir de manera independent a principis de la dècada del 1960. Però no va ser fins al 1982 que es va a donar a conèixer la malaltia a escala internacional quan els dos metges es van trobar casualment a la Federació Europea de Neuropediatria celebrada a Norwirherhout (Holanda). El 1985 es van definir les característiques clíniques de la malaltia, i se’n van diferenciar dues presentacions clíniques: la forma clàssica i diferents formes atípiques.

La presentació clínica de la forma clàssica es caracteritza per un període de desenvolupament normal fins als 6-18 mesos, quan s’inicia una regressió que comporta, en poc temps, la pèrdua de les habilitats motores i comunicatives, pèrdua de l’interès per l’entorn, microcefàlia adquirida, epilèpsia, autisme, atàxia, moviments estereotípics a les mans, escoliosi i espasticitat progressiva. A mesura que la malaltia avança, apareix un retard en el creixement amb un grau variable de malnutrició i un quadre clínic agreujat per l’aparició d’hiperventilació i apnea. Més tard s’aguditzen les alteracions esquelètiques, i augmenten la rigidesa i els trastorns tròfics. En autòpsies de pacients RTT s’han observat neurones més petites, compactades i amb menys dendrites al còrtex motor i frontal. Tot i aquest ampli espectre de manifestacions clíniques, les pacients, si estan ben cuidades, poden arribar a la vida adulta – l’esperança de vida és del 70% als 35 anys .

En l’actualitat, el diagnòstic de RTT es realitza a partir de criteris clínics definits per The Rett Syndrome Diagnostic Criteria Work Group (Baden Baden 2001), dividits en criteris bàsics, criteris de suport i criteris d’exclusió. Establir un diagnòstic és complicat per la presència de les formes atípiques i pel fet que, a l’inici de la malaltia, la simptomatologia és molt semblant a la d’altres patologies neurològiques o metabòliques de l’edat infantil. La clínica de les formes atípiques es caracteritza per:

•    Forma congènita: inici neonatal amb una clínica semblant a la forma clàssica.
•    Epilèpsia precoç: inici de les crisis epilèptiques abans de 6 mesos d’edat, amb l’aparició de convulsions, especialment espasmes amb flexió. L’epilèpsia sol ser farmacoresistent, encara que pot remetre temporalment.
•    Regressió tardana: tenen un retard mental no específic d’inici als 4 anys i desenvolupament del quadre típic als 10 anys; es conserva la utilització propositiva de les mans.
•    Llenguatge conservat: les pacients conserven part del llenguatge intencional; paraules o frases curtes.

Per avaluar la gravetat de la clínica que presenta cada pacient es puntua el conjunt de símptomes clínics amb un score. Aquest score ha estat dissenyat per la neuropediatra Mercè Pineda en forma de taula i ha estat validat a escala internacional com la checklist que millor cataloga la clínica de les pacients amb síndrome de Rett.



Com es va trobar el gen?

Des que es va descriure la malaltia, les bases genètiques de l’RTT han estat objecte de moltes discussions. Si es té en compte que la majoria de casos (més del 99%) apareixen d’una manera esporàdica, els raríssims casos familiars recurrents van permetre dilucidar una base genètica de la malaltia: un parell de bessones monozigòtiques i un únic cas de transmissió vertical de mare que afecta la seva filla. Quan es va estudiar la parella de bessones, la concordança de monozigositat era del 94%, cosa que va permetre especular que hi havia un locus únic per a la malaltia. Els pocs casos familiars descrits feien entreveure que les mutacions es produïen de novo i que només en molt poques i rares circumstàncies es presentaria un progenitor portador silenciós (asimptomàtic) de la mutació.

La base sobre la qual la majoria de grups es van centrar a cartografiar el locus de l’RTT era que es tractava d’una malaltia que apareixia gairebé exclusivament en dones i, per tant, se suposava que es tractava d’una malaltia lligada al cromosoma X, possiblement letal en hemizigosi; és a dir, els possibles casos de barons amb RTT moririen, ja que, pel fet de tenir un sol cromosoma X, els faltava una còpia sana del gen mutat.

Estudis de dues pacients amb clínica de RTT amb translocacions cromosòmiques van permetre localitzar físicament el locus RTT en el cromosoma X, dins de la regió Xq28, una zona molt rica en gens. Un cop es va disposar d’una localització cromosòmica precisa, el següent pas va ser estudiar quins gens codificaven per proteïnes, la funció de les quals es pogués relacionar amb la clínica de l’RTT. L’evidència que l’RTT afecta exclusivament el desenvolupament del sistema nerviós i el manteniment d’una correcta connectivitat entre les neurones va fer focalitzar els estudis mutacionals en gens que s’expressen predominantment o exclusivament en el sistema nerviós central, en gens receptors de neurotransmissors i en gens que codifiquen per proteïnes neuronals específiques.

Finalment, seguint l’estratègia del candidat posicional, Amir et al. (1999) van identificar mutacions en el gen MECP2 en diferents pacients amb RTT, tant en els casos esporàdics com en els familiars.

Conèixer les causes genètiques de l'RTT catapultava les investigacions a l’etapa següent. Una prova que permetia ampliar el diagnòstic clínic i obtenir una confirmació diagnòstica. Més del 80% dels casos analitzats eren portadors d'una mutació en el gen MECP2. En l'actualitat es coneixen més de 200 mutacions diferents en el gen MECP2, i a mesura que les tècniques moleculars van millorant en sensibilitat, rapidesa i costos, més mutacions s’estan trobant.

El gen MECP2

El gen MECP2 codifica per la proteïna Methyl CpG-binding protein 2 (MeCP2). La proteïna té 486-489 aminoàcids depenent de la isoforma, i pertany a la família de les Methyl CpG-Binding Proteins. MeCP2 conté un domini d’unió a l’ADN (MBD), un domini de repressió transcripcional (TRD), dos senyals de localització nuclear (NLS) i una regió localitzada cap a l’extrem C-terminal, al qual s’atribueixen funcions d’estabilització de la proteïna i d’associació al nucleosoma. La MeCP2 és doncs, una proteïna que regula la transcripció gènica.

Els científics creiem que la MeCP2 influiria directament en més d'un centenar de proteïnes diferents. Cadascuna d'aquestes proteïnes està controlada per un altre gen, i aquesta és la clau del funcionament normal de les cèl·lules nervioses. La proteïna MeCP2 té la funció d'apagar (o silenciar) alguns dels gens que actuen en fases del desenvolupament, i impedir que es produeixin proteïnes quan aquestes no es necessiten. No s'han descobert tots els gens/proteïnes que són regulats per la MeCP2; alguns sí, com el Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF), que és important per al correcte funcionament del sistema nerviós central. El BDNF també està implicat d'alguna manera en els trets autístics, amb base genètica però sense identificar.

S'ha vist que el paper de la MeCP2 és especialment important en la maduració de les cèl·lules nervioses. Aquesta pot ser la raó per la qual l’RTT no apareix fins després d'uns mesos de normalitat: la maduració neuronal té lloc durant el primer any de vida.

Els treballs i investigacions en la correlació entre genotip i fenotip estan avançant, però amb moltes variables a mesura que es coneix el funcionament de la MeCP2 i com actua en l’RTT . Sabem, per exemple, que hi ha parts del gen que tenen més mutacions d’un tipus de mutació que altres parts del gen, o que hi ha tipus de mutacions que són més comunes que d'altres. Per exemple, les mutacions que fan canviar l'aminoàcid de la proteïna (missense) són més freqüents en el domini MBD que en altres parts del gen; les mutacions que causen una proteïna truncada (nonsense) o que alteren la pauta de lectura i, per tant, també causen proteïna truncada (frameshift) es troben localitzades més enllà de l’MBD, i que les delecions grans solen trobar-se en l'extrem final del gen. Per entendre les diferències entre el tipus de mutació i la seva localització, necessitem veure els caràcters clínics que les diferencien. La teoria és que la correlació genotip/fenotip ens donarà les eines per desenvolupar tractaments determinats per a cada situació.

Durant anys ha estat un misteri trobar no més del 80% de les pacients amb mutació en el gen MECP2; hi havia un 20% de pacients sense mutació en aquest gen, cosa que deixava les famílies sense diagnòstic molecular de RTT. Aquest 20% de pacients té un diagnòstic clínic de RTT, sense confirmació genètica. Quan finalment s'obté un diagnòstic genètic, no deixa de ser un alliberament, ja que tots els esforços i estudis en MECP2 algun dia donaran el seu fruit i es podran aplicar a les pacients amb diagnòstic molecular confirmat. Fins ara s'han utilitzat diferents mètodes de detecció, que cada vegada han millorat l'anterior, per tenir més sensibilitat i evitar «deixar-nos» alguna mutació sense detectar. Es creu que almenys un 5% de mutacions podrien formar part de les no detectades pels mètodes utilitzats. Però es planteja un altre dubte: ¿el 20% de pacients a qui no s’ha detectat mutació en el gen MECP2 realment tenen mutació en aquest gen i no la detectem pels mètodes utilitzats, o bé tenen mutació en un altre gen?

Per intentar resoldre aquest dubte, es van anar millorant les tècniques de detecció de mutacions: la seqüenciació directa va esdevenir rutinària i molt més econòmica, i es van implementar tècniques semiquantitatives que ens permetrien detectar grans delecions o duplicacions gèniques, l’MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification). Aquesta informació no s'obtenia amb els mètodes utilitzats actualment, que eren qualitatius (hi ha o no hi ha mutació) i no quantitatius (hi ha una còpia del gen o dues).
Això va permetre «trobar» mutacions que fins ara no es podien veure, però continuàvem sense tenir el 100% de pacients RTT amb mutació detectada. Recentment, s'han descrit diversos gens que estan mutats en pacients amb formes atípiques de RTT: els gens CDKL5 i NTNG1 es troben mutats majoritàriament en pacients amb epilèpsia precoç o rebel; en canvi, el gen FOXG1 es troba mutat en pacients amb la variant congènita.



Altres gens implicats

El gen CDKL5 (Cyclin-dependent kinase-like 5) es va descriure el 2004 i s'ha vist que es troba mutat en pacients amb RTT amb la forma d'epilèpsia precoç (RTT-EP), però també en pacients amb epilèpsia rebel a medicació i amb encefalopaties epilèptiques sense clínica típica de RTT. Un 10% de pacients de RTT-EP té mutació en el gen CDKL5. Els criteris que s'utilitzen a escala internacional per estudiar el gen CDKL5 en pacients RTT són els següents:

- RTT o variant atípica de RTT amb epilèpsia precoç sense mutació en MECP2
- Encefalopatia epilèptica precoç (el primer any de vida)
- Epilèpsia resistent a antiepilèptics, amb crisis polimorfes
- Absència de període de normalitat amb hipotonia precoç

El gen FOXG1 (Forkhead box G1B) es va descriure el 2008 i es troba mutat en pacients RTT amb la forma congènita (RTT-Cong), encara que publicacions recents han descrit que s'han detectat mutacions en aquest gen en una pacient amb la forma clàssica de RTT. De moment s'estan estudiant pacients amb RTT-Cong, encara que no es descarta que es comencin a estudiar pacients amb RTT clàssic.

El gen NTNG1 es va descriure que es trobava mutat en pacients RTT atípiques, però en l'actualitat, i després d'un any estudiant aquest gen en pacients RTT atípiques, únicament s'han descrit i identificat variants polimòrfiques, sense relació amb la patologia.

Nens amb síndrome de Rett

S'han descrit alguns casos de RTT en nens, sigui amb una clínica clàssica o amb característiques clíniques semblants a les nenes RTT. Des que es va descriure el gen causant de l’RTT, aquests casos de nens RTT s'han estudiat molt detalladament; però, per què es produeixen?

Nens amb mutació en el gen MECP2 que causa l’RTT en nenes pateixen d'encefalopaties congènites molt severes. A més, fins i tot si neixen «normals» s'observa un desenvolupament anormal molt ràpid, i solen morir per aturada respiratòria a una edat molt primerenca. La clínica que presenten aquests nens és molt diferent, però en cap cas serien diagnosticats com a RTT. Aquests nens són diagnosticats com a «RTT» perquè neixen en el si d'una família amb més d'un cas de RTT, i per tant, formarien l'1% de casos familiars amb RTT

En el cas dels nens amb una clínica semblant a la forma clàssica de RTT en nenes, s'han descrit nens mosaic. Aquest mosaïcisme pot presentar-se en dos casos: el primer cas és que el nen tingui dos cromosomes X en comptes d'un (XXY, síndrome de Klinefelter). Així doncs, seria com si fossin nenes a nivell cromosòmic però, en tenir una Y, són nens. El segon cas és que la mutació en el gen MECP2 aparegui en una etapa de desenvolupament no gaire primerenca, de manera que només uns quants teixits tindrien el gen mutat, i d’altres, no. En ambdós casos parlaríem de mosaics (còpies de gen amb mutació i sense mutació expressant i permetent alhora la supervivència), i encara que són casos rars i aïllats, n’hi ha.

Futur de la malaltia

El febrer de 2007, va sortir publicat un article revelador sobre un experiment en què ratolins transgènics KO per MECP2 revertien el fenotip en activar selectivament el gen MECP2 delecionat (Guy, et al. 2007). Aquest descobriment va posar de manifest que, si es restableix la funció de MeCP2, es pot recuperar el fenotip perdut i la normalitat quedaria aparentment restablerta. Des de llavors, diversos grups d'investigació estan intentant iniciar assajos de teràpia gènica, proteica o farmacològica per trobar la manera de suplementar/substituir la manca de MeCP2 funcional en les pacients RTT.

En els últims congressos sobre l’RTT celebrats a París (6th World Congress on Rett Syndrome, octubre 2008), a Milà (1st European Congress on RTT, juny 2009) i a Stressa (2nd Working Group in Rett Syndrome, Setembre 2009), es van començar a donar les claus d'aquestes possibles teràpies. Les teràpies gèniques o proteiques tenen un període d'actuació a llarg termini (20 anys), ja que és imprescindible el coneixement de la funció molecular i cel·lular de MeCP2 per a la seva posada a punt. La teràpia farmacològica no és la solució al problema, però permetria una millora en la qualitat de vida de les pacients amb un termini d'actuació més curt. En qualsevol cas, és imprescindible un diagnòstic clínic precís i una comprovació molecular de la malaltia per poder iniciar qualsevol d'aquests tractaments.

Bibliografia

−    Amir et al. (1999): «Rett syndrome is caused by mutations in X-linked MECP2, encoding methyl-CpG-binding protein.» Nat Genet., 23, 185-188.
−    Armstrong J et al. (2005): «Síndrome de Rett, del diagnóstico clínico al diagnóstico molecular.» Neurol Supl., 1 (3), 38-43.
−    Glaze et al. (2010): «Epilepsy and the natural history of Rett syndrome.» Neurol,. 74 (11), 909-912.
−    Guy et al. (2007): «Reversal of neurolgical defects in a mouse model of Rett syndrome.» Science, 315 (5815), 1143-1147.
−    Hagberg B et al. (1983): «A progressive syndrome of autism, dementia, ataxia and loss of purposeful hand use in girls: Rett’s syndrome:report of 35 cases.» Ann Neurol., 14, 471-479.

 

Judith Armstrong Morón és adjunt facultatiu de la Secció de Genètica Molecular de l’Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona.